Uno de los ejes vertebradores del Plan General de Contratación del Gobierno de Aragón para la XI legislatura es establecer medidas sobre contratación pública en el ámbito de la salud, y en este contexto se ha trabajado en la elaboración de una normativa propia para la contratación de servicios sanitarios basada en la contratación de soluciones asistenciales, cuyas ideas principales expliqué en la jornada y reproduzco en este breve artículo, en el que también hago referencia a los grandes retos tecnológicos que lleva asociados.

I. Sobre la conveniencia de una regulación específica de la contratación de servicios sanitarios

Hablar de propuestas normativas sobre la contratación en el sector salud significa plantearse si la actual normativa española sobre contratación pública es adecuada para conseguir unos servicios de salud de calidad, o si bien, es necesario diseñar nuevos modelos para la contratación pública en el ámbito de la salud que permitan superar los retos a los que se enfrenta los servicios sanitarios a las personas: calidad/sostenibilidad financiera/equidad social.
Estamos en un momento en el que el desarrollo de nuevas tecnologías abre múltiples oportunidades, en todos los ámbitos y también en el sanitario. Los avances tecnológicos y la digitalización de los procesos asistenciales permiten definir nuevas soluciones a los problemas de salud. Sin embargo, en el ámbito público existen dificultades para incorporar innovación y ello es, en parte, porque los procedimientos de contratación no son adecuados. 

Actualmente, se está impulsando la aplicación de modelos asistenciales más integrados, tanto en el ámbito domiciliario como en el hospitalario basados en el concepto de solución asistencial. La solución asistencial, es un grupo de prestaciones que se contratan conjuntamente para obtener un resultado que aporta una mejor respuesta a una necesidad del sistema sanitario. 

Una característica clave de una solución asistencial desde el punto de vista de la contratación pública es que integra diversas prestaciones. Puede abarcar suministros y servicios relacionados con la prevención, el diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos, e incluso la realización de obras accesorias en un solo contrato, configurando un contrato mixto.

Optar por la solución asistencial exige valorar las ventajas que presenta respecto de la contratación de forma separada de las prestaciones que la integran, por lo que la solución debe de ser medible y evaluable, permitiendo controlar calidad, eficiencia y resultados, lo que abre la posibilidad de vincular la financiación del contrato a los resultados obtenidos. 

Como sabemos, el Estado Español no ha hecho uso de la habilitación que le concede la Directiva 2014/24/UE (I) para determinar las normas de procedimiento aplicables a la contratación de servicios sanitarios. Y aunque la LCSP (II)  incluye algunos preceptos que permiten avanzar sobre la compra publica en salud basada en soluciones asistenciales y pagos por resultados (III), disponer de un marco normativo integrado y claro en esta materia, dará certidumbre a los gestores y facilitará el avance del uso de esas nuevas figuras. 

Es en este contexto en el que una comunidad autónoma como la Comunidad Autónoma de Aragón que tiene la competencia compartida en materia de contratación de la Administración Pública de la Comunidad Autónoma, sobre la que ejerce el desarrollo legislativo y la ejecución de la legislación básica que establezca el Estado, desarrollando políticas propias (IV), puede plantearse regular la contratación de los servicios sanitarios.

II. Principios sobre los que tiene que pivotar la contratación pública de servicios sanitarios dirigidos a las personas.

La contratación pública de servicios sanitarios tiene que estar orientada a garantizar la calidad asistencial y equidad de las prestaciones, principios que la Directiva 2014/24/UE y la LCSP definen, de forma más detallada, como la calidad, continuidad, accesibilidad, asequibilidad, disponibilidad y exhaustividad de los servicios; la atención a las necesidades específicas de las distintas categorías de usuarios, incluidos los grupos desfavorecidos y vulnerables; la implicación de los usuarios de los servicios y la innovación en la prestación del servicio.

Pero, junto a los principios clásicos, la contratación de servicios sanitarios tiene que responder a otros principios que la hagan innovadora y eficiente.

• Incorporación de tecnología. La incorporación de tecnología tiene que ser un objetivo fundamental, como elemento de mejora de la calidad asistencial y a la vez, de sostenibilidad del sistema. El desarrollo tecnológico abarca la digitalización y el uso de la Inteligencia Artificial para disminuir la carga administrativa y obtener datos que ayuden a valorar y mejorar el resultado de las decisiones adoptadas.
• Fomento de la innovación. Hay que conseguir, no solo que los contratos incorporen nuevas técnicas y soluciones ya desarrolladas, sino que el propio sistema fomente la innovación.
• Cooperación interadministrativa y público-privada. Es necesario promover fórmulas de cooperación interadministrativa y público-privada para conseguir el mejor modelo de prestación.

III. Propuestas normativas para la contratación de servicios sanitarios a las personas.

En el marco de los principios anteriores, la regulación de la contratación de servicios sanitarios a las personas tendría cinco aspectos básicos:  

a) Incorporar la opción de la solución asistencial en los contratos de servicios sanitarios a las personas.

En toda licitación relativa a prestaciones de salud, cualquiera que sea la tipología del contrato, el informe de necesidad deberá incorporar el análisis de la posibilidad y conveniencia de satisfacer la prestación a cubrir mediante la contratación de una solución asistencial, justificando, en su caso, la conveniencia y coherencia de la contratación conjunta de una pluralidad de prestaciones desde la perspectiva del mejor cumplimiento. 

b). Enfocar la adjudicación del contrato hacia la calidad de la prestación.

En la adjudicación de contratos de servicios sanitarios a las personas se deben utilizar con carácter preferente criterios de adjudicación que atiendan a la calidad de servicio, ya sean evaluables mediante la utilización de fórmulas o cuya cuantificación dependa de un juicio de valor. 

Se podrán incluir criterios de adjudicación vinculados al objeto del contrato que aporten valor, aun de forma indirecta, para cumplir la prestación. En especial, se admitirán criterios de adjudicación que, vinculado al objeto del contrato, fomenten rendimientos ambientales o de innovación para una mejor solución asistencial o que atiendan al envejecimiento de la población o a la dispersión geográfica.

El precio tendrá un carácter accesorio, de modo que la puntuación que se le otorgue no supere un determinado umbral, salvo excepción motivada. Se admitirá la aplicación de fórmulas con umbrales de saciedad que garanticen la calidad de las prestaciones (V).

 
Asimismo, se admitirá la exclusión de las ofertas que en la valoración de los criterios de calidad no superen el umbral que se determine específicamente en el pliego (VI).

De considerarlo conveniente para asegurar una terapia personalizada en determinadas patologías y ofrecer al facultativo mayor flexibilidad con criterios médicos, la entidad contratante podrá utilizar la opción de varios adjudicatarios, utilizando, conforme a la previsión del artículo 67.2 de la Directiva 2014/24, de contratación pública, criterios de adjudicación técnicos y con un precio fijo por terapia. 

3. Garantizar la relación equilibrada entre calidad y dimensión económica del contrato en todas sus fases.

Para obtener prestaciones de calidad no basta con incluir prescripciones y criterios de adjudicación que respondan a ese objetivo, tiene que existir una correlación entre calidad y las magnitudes económicas del contrato, tanto en la fase de preparación como de ejecución.

 El cálculo del valor estimado del contrato deberá atender al coste real de todas las prestaciones objeto del contrato atendiendo a su plazo y sus posibles prórrogas. En especial, atenderá al número real y actual de pacientes y a una previsión de crecimiento acorde a la realidad del servicio de que se trate cuando haya constancia de ello, previendo, en su caso, el pliego de cláusulas administrativas particulares las modificaciones contractuales necesarias para su adaptación.

En los contratos cuyo valor estimado se establezca con métodos capitativos prever la adaptación de la retribución en función de la variación de la población atendida, en particular, por incrementos en la demanda. A tal efecto, se considera que las variaciones sobre la demanda estimada inferiores al cinco por ciento entran dentro del margen de riesgo y ventura del contratista. Superado ese margen, podrán aplicarse los mecanismos de adaptación del precio previstos, en su caso, en los pliegos contractuales.

El contratista no será penalizado por los retrasos que se originen en los plazos parciales o totales de ejecución de los contratos cuando se produzcan como consecuencia de la falta de suministros por su escasez en el mercado o derivada de otros factores imprevisibles, en los términos establecidos en el artículo 195.2 LCSP, debidamente acreditada.

4. Utilizar sistemas de pago por resultado 

El sistema de pago por actividad que se utiliza de forma general en la contratación pública limita la capacidad de incentivar la innovación, la mejora continua y la incorporación de nuevas tecnologías. La digitalización creciente en el ámbito sanitario—  monitorización remota, aplicaciones móviles, integración de datos, etc.— ofrece una oportunidad clave para incorporar este sistema de pago.

El sistema de pago por resultados se podrá utilizar cuando permita una mejor calidad de la prestación. Los indicadores deberán ser claros y deberá justificarse el método de medición y sus efectos, con referencia a los previstos por las sociedades científicas o las unidades acreditadas previamente conforme a los criterios de calidad nacionales o internacionales.

5. Utilizar la colaboración público privada

Recurrir a la colaboración público privada, a través de la concesión de servicios y de la colaboración con entidades de economía social puede tener beneficios significativos como incorporar con mayor agilidad las innovaciones del mercado en la prestación de servicios públicos o generar un mayor impacto social.

Siempre que la calidad de la prestación no se vea afectada, ni se ponga en riesgo el mantenimiento del equilibrio de las prestaciones, se podrá utilizar la concesión de servicios como tipo de contrato para la provisión de determinados servicios, en especial, cuando se trate de soluciones complejas o que requieran de importante financiación privada, transfiriendo un riesgo operacional.

La transferencia de riesgos será proporcional y adecuada, de forma que permita la viabilidad de la explotación. El plazo de una concesión de servicios deberá justificarse en el tiempo de recuperación de los costes de inversión por referencia a la tasa interna de rentabilidad ofertada. En todo caso, la tasa interna de rentabilidad inicial será adecuada y suficiente para incentivar las ofertas, utilizando los parámetros de las inversiones privadas en el sector.
En estas concesiones de servicios se garantiza la honesta equivalencia de lo pactado garantizando el equilibrio financiero ante circunstancias propias del contrato y ante causas imprevisibles o de fuerza mayor. 

La colaboración con entidades de economía social se enmarca en el desarrollo de las posibilidades de la Disposición adicional cuadragésima octava LCSP que permite reservar contratos de servicios sanitarios a entidades del tercer sector en el ámbito de la salud y que hasta ahora no se ha visto aplicada.

En especial, se impulsarían contratos de colaboración de impacto social con entidades del tercer sector en el ámbito de la salud mental con objetivos de inserción socio-laboral.

IV. Los grandes retos 

La mejora de la contratación de servicios sanitarios presenta retos que van más allá de la propuesta normativa y que deben abordarse para implementarla con éxito. Son retos relacionados con la interoperabilidad de los sistemas, la gestión de los datos y el acceso a la tecnología:

• Interoperabilidad y gestión de datos. La interoperabilidad y la correcta gestión del dato son desafíos esenciales en el ámbito sanitario. La fragmentación actual de los sistemas impide que dispositivos, aplicaciones e historias clínicas intercambien información de forma eficiente. Esta limitación afecta tanto al uso secundario de los datos como al desarrollo de herramientas basadas en inteligencia artificial, que requieren datos homogéneos, fiables y de calidad.
• Privacidad y seguridad en los datos de salud. Cumplir la normativa de protección de datos y aplicar medidas robustas de seguridad —encriptación, consentimiento informado y control de accesos— es esencial para mantener la confianza de pacientes y profesionales. Sin esta base, cualquier innovación pierde legitimidad.
• Conectividad digital y equidad. La equidad territorial y social es un reto prioritario. Las diferencias en conectividad y recursos disponibles entre territorios y colectivos pueden generar desigualdades en el acceso a los servicios sanitarios. Asegurar que los avances lleguen tanto a zonas urbanas como rurales, y que sean accesibles para todos los perfiles de pacientes, resulta clave para evitar ampliar la brecha sanitaria. 
• Competencias digitales. La tecnología no transforma por sí sola: necesita personas preparadas para usarla. Es fundamental impulsar la formación y la adopción de sistemas digitales por parte de profesionales y pacientes. Sin formación y acompañamiento, aplicaciones, dispositivos y portales de teleconsulta corren el riesgo de resultar infrautilizados. La alfabetización digital de profesionales y pacientes es la clave para que la innovación se traduzca en mejoras reales.

Por ello, en la definición de los contratos de servicios sanitarios se deberá atender a garantizar la interoperabilidad de los datos y desplegar una eficaz política de digitalización en el ámbito de las prestaciones sanitarias, en el contexto de la Estrategia Europea de Datos (VII) y de la Estrategia Nacional de Salud Digital del Sistema Nacional de Salud (VIII).

• (I) Directiva 2014/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 26 de febrero de 2014, sobre contratación pública y por la que se deroga la Directiva 2004/18/CE.
• (II) Ley 9/2017, de 8 de noviembre, de Contratos del Sector Público, por la que se transponen al ordenamiento jurídico español las Directivas del Parlamento Europeo y del Consejo 2014/23/UE y 2014/24/UE, de 26 de febrero de 2014.
• (III) En este sentido se pueden citar los artículos de la LCSP: 29 sobre ampliación de los plazos de ejecución de los contratos de servicios y suministros vinculados a la amortización de inversiones, 99 sobre delimitación del objeto del contrato,  102 sobre la aplicación de cláusulas de variación de precios en función del cumplimiento o incumplimiento de determinados objetivos de plazos o de rendimiento, y la disposición adicional cuadragésima séptima sobre principios aplicables a los contratos de concesión de servicios del anexo IV y a los contratos de servicios de carácter social, sanitario o educativo del anexo IV.
• (IV) Artículo 75. 12.ª del Estatuto de Autonomía aprobado por Ley Orgánica 5/2007, de 20 de abril, de reforma del Estatuto de Autonomía de Aragón.
• (V) Las formulas con umbrales de saciedad son mecanismos de puntuación que se aplican principalmente al criterio del precio para limitar el beneficio que obtiene una empresa por ofrecer un precio excesivamente bajo, de forma que a partir de cierto nivel de bajada la puntuación no mejora o lo hace de forma marginal. Los tribunales de recurso especial permiten su uso en procedimientos con múltiples criterios de adjudicación, siempre que se justifique su necesidad para garantizar la calidad del servicio. El Tribunal Supremo ha avalado su aplicación en similares términos en la sentencia 381/2024.
• (VI) El Órgano Administrativo de Recursos Contractuales vasco planteó una cuestión prejudicial al Tribunal de Justicia de la Unión Europea en octubre de 2016 sobre si esta práctica se ajustaba a la Directiva 2014/24/UE, la respuesta del Tribunal fue que establecer umbrales era conforme al derecho comunitario.
• (VII) Comunicación de la Comisión al Parlamento Europeo, al Consejo, al Comité Económico y Social Europeo y al Comité de las Regiones: Una Estrategia Europea de Datos COM(2020) 66 final
• (VIII) https://www.sanidad.gob.es/areas/saludDigital/doc/Estrategia_de_Salud_Digital_del_SNS.pdf